장애친화 치과∙산부인과
장애친화 치과 ∙ 산부인과
장애친화 치과 및 산부인과 진료 사전 체크리스트
※ 요청하신 지원 서비스는 의료기관 사정에 따라 사전 협의 후 조정될 수 있습니다.
※ 최종 제출 후 진료 일정 예약 안내를 위해 전화 또는 문자로 안내드릴 수 있도록 하겠습니다.
개인정보 수집 이용에 대한 안내
1. 수집하는 개인정보 항목- 고객성명, 생년월일, 연락처 등
2. 수집이용 목적처음진료 고객 또는 비회원 고객의 진료예약 및 진료안내
3. 보유 및 이용 기간수집된 개인정보의 보유기간은 3년 후 삭제되며, 예약 외의 목적으로는 사용하지 않습니다.
4. 개인정보의 수집, 이용에 대한 동의 거부본인은 위와 같이 개인정보를 수집, 이용하는데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의를 거부할 경우 진료예약이 불가하오니 참고하시기 바랍니다.
- 생년월일
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년월일
- 장애유형
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※ 중복장애가 있는 경우 중복 체크해 주십시오.
- 장애 중증도
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- 진료희망일
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년월일시분
- 주요 진료 목적
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| 구분 | 지원내용 | 예 | 아니요 |
|---|---|---|---|
| 동행 |
1. 병원 방문 시 조력인과 동행하십니까? |
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1-1. 어떤 조력인 등과 동행하십니까? (중복선택 가능) |
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1-2. 원활하게 진료를 받기 위해 진료과정 전반에 조력인 등과 동행을 원하십니까? |
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2. 진료과정 전반의 조력을 위해 의료기관에서 지원하는 보조인력의 동행(도움)이 필요하십니까? |
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| 이동 |
3. 휠체어, 목발 등 이동 보조기기를 사용하고 있습니까? |
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3-1. 어떤 이동 보조기기를 사용하십니까? |
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의사 소통 |
4. 진료 시 의사소통을 위한 도움이 필요합니까? |
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4-1. 어떤 의사소통 방법을 선호하십니까? |
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진료 진행 |
5. 검사용 소변을 채취하는 데 도움이 필요합니까? |
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6. 방사선 사진촬영시 보조인력이 필요합니까? |
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7. 검사를 위해 옷을 입고 벗을 때 도움이 필요하십니까? |
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8. 치과 진료 전반 시 몸을 잡아줄 인력이 필요합니까? |
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9. 휠체어에서 진찰대로 옮겨가기 위해 도움이 필요합니까? |
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10. 이동 및 진료 시 산소마스크가 필요하십니까? |
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11. 산부인과 검사 자세를 취하기 위해 도움이 필요하십니까? |
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| 기타 |
추가적으로 필요한 사항이 있으면 기재하여 주십시오. |
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