※ 요청하신 지원 서비스는 의료기관 사정에 따라 사전 협의 후 조정될 수 있습니다.
※ 최종 제출 후 진료 일정 예약 안내를 위해 전화 또는 문자로 안내드릴 수 있도록 하겠습니다.

1. 수집하는 개인정보 항목

- 고객성명, 생년월일, 연락처 등

2. 수집이용 목적

처음진료 고객 또는 비회원 고객의 진료예약 및 진료안내

3. 보유 및 이용 기간

수집된 개인정보의 보유기간은 3년 후 삭제되며, 예약 외의 목적으로는 사용하지 않습니다.

4. 개인정보의 수집, 이용에 대한 동의 거부

본인은 위와 같이 개인정보를 수집, 이용하는데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의를 거부할 경우 진료예약이 불가하오니 참고하시기 바랍니다.

5. 진료 예약일 최소 일주일 전 신청바랍니다.

약관을 읽었으며 이에 동의합니다.

구분	지원내용	예	아니요
동행	1. 병원 방문 시 조력인과 동행하십니까?
	1-1. 어떤 조력인 등과 동행하십니까? (중복선택 가능) 가족 및 친인척 활동지원사 등 돌봄종사자 안내견(보조견) 기타
	1-2. 원활하게 진료를 받기 위해 진료과정 전반에 조력인 등과 동행을 원하십니까?
	2. 진료과정 전반의 조력을 위해 의료기관에서 지원하는 보조인력의 동행(도움)이 필요하십니까?
이동	3. 휠체어, 목발 등 이동 보조기기를 사용하고 있습니까?
이동	3-1. 어떤 이동 보조기기를 사용하십니까? 전동휠체어 수동 휠체어 지팡이ㆍ목발 기타
의사 소통	4. 진료 시 의사소통을 위한 도움이 필요합니까?
의사 소통	4-1. 어떤 의사소통 방법을 선호하십니까? 수어통역 구화 필담(문자) 대화용 장치 기타
진료 진행	5. 검사용 소변을 채취하는 데 도움이 필요합니까?
	6. 방사선 사진촬영시 보조인력이 필요합니까?
	7. 검사를 위해 옷을 입고 벗을 때 도움이 필요하십니까?
	8. 치과 진료 전반 시 몸을 잡아줄 인력이 필요합니까?
	9. 휠체어에서 진찰대로 옮겨가기 위해 도움이 필요합니까?
	10. 이동 및 진료 시 산소마스크가 필요하십니까?
	11. 산부인과 검사 자세를 취하기 위해 도움이 필요하십니까?
기타	추가적으로 필요한 사항이 있으면 기재하여 주십시오.

장애친화 치과∙산부인과